Gravidanza in donne BRCA mutate

LA GENETICA

L’espansione delle conoscenze

genetiche e la diffusione

dello screening hanno aumentato

l’identificazione di donne portatrici

di mutazionigerminali BRCA1/2,

che predispongono a carcinoma

mammario e ovarico. Nonostante

l’elevato rischio oncologico,

molte donne desiderano avere figli,

rendendo necessaria una valutazione

multidisciplinare.

Di:

Alessandro Comandone - SC Oncologia ASL Città di Torino & GITR

Tiziana Comandone - SC Farmacia Ospedaliera AO Mauriziano di Torino & GITR

Antonella Boglione - SC Oncologia ASL Città di Torino & GITR

Paola Bergnolo - SC Oncologia ASL Città di Torino & GITR

GITR - Gruppo Italiano Tumori Rari O.D.V Torino

Abstract italiano

L’espansione delle conoscenze genetiche e la diffusione dello screening hanno aumentato l’identificazione di donne portatrici di mutazioni germinali BRCA1/2, che predispongono a carcinoma mammario e ovarico. Nonostante l’elevato rischio oncologico, molte donne desiderano avere figli, rendendo necessaria una valutazione multidisciplinare. Studi recenti evidenziano che la gravidanza in portatrici di mutazione germinale senza anamnesi di tumore non aumenta significativamente il rischio di carcinoma mammario precoce, mentre in donne con pregresso carcinoma mammario la gravidanza può essere intrapresa dopo circa 3 anni dalla diagnosi, con sospensione temporanea della terapia ormonale (18–30 mesi) senza incremento significativo del rischio di recidiva. Terapie chemioterapiche selezionate sono compatibili con la gravidanza dopo il primo trimestre, mentre l’ormonoterapia e le nuove molecole a bersaglio molecolare non lo sono. I tumori BRCA1 sono frequentemente triplo negativi; BRCA2 può dare tumori triplo negativi o luminali. Strategie preventive come screening mirato con risonanza magnetica e mammografia, mastectomia profilattica bilaterale e ovariectomia dopo le gravidanze sono raccomandate dalle Linee Guida Internazionali. (NCCN, ASCO, ESMO AIOM) La gravidanza in donne BRCA mutate può essere Visita gravidanza

considerata generalmente sicura se gestita in centri specializzati con supporto multidisciplinare. Dati limitati sono disponibili per mutazioni più rare (p53, PTEN, STK11, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, CHEK2, ATM), per le quali non è possibile formulare raccomandazioni definitive.

Abstract inglese

The expansion of genetic knowledge and widespread screening have increased the identification of women carrying germline BRCA1/2 mutations, which predispose to breast and ovarian cancer. Despite the high oncologic risk, many women desire offspring, necessitating multidisciplinary evaluation. Recent studies show that pregnancy in mutation carriers without a prior cancer diagnosis does not significantly increase the risk of early breast cancer, while in women with a history of breast cancer, pregnancy can be considered approximately three years after diagnosis, with temporary interruption of hormonal therapy (18–30 months) without a significant increase in recurrence risk. Selected chemotherapies are compatible with pregnancy after the first trimester, whereas hormonal therapy and novel agents are not recommended. BRCA1-associated tumors are frequently triple-negative, while BRCA2-associated tumors may be triple-negative or luminal. Preventive strategies such as targeted screening with MRI and mammography, bilateral prophylactic mastectomy, and oophorectomy after completing desired pregnancies are recommended. Pregnancy in BRCA mutation carriers can generally be considered safe if managed in specialized centers with multidisciplinary support. Limited data are available for rarer mutations (p53, PTEN, STK11, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, CHEK2, ATM), for which no definitive recommendations can be made.

La presenza di queste mutazioni in molti casi non riduce nella donna il desiderio di prole e dunque di intraprendere una gravidanza. Esistono di conseguenza molteplici scenari che vanno analizzati dal punto di vista clinico, psicologico e umano: (3,4,5)

Riassumiamo i quesiti:

la gravidanza in donne con mutazione genetica germinale che non hanno manifestato il tumore, ma che potrebbero ricevere la diagnosi di carcinoma alla mammella nell’arco della loro esistenza. Questi tumori hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli delle donne senza mutazione?
la gravidanza in donne con mutazione che abbiano già manifestato un carcinoma della mammella. Si può temere una ripresa di malattia durante la gravidanza o una ricaduta indotta dalla stessa?
la necessità di terapie adiuvanti ormonali, dopo la diagnosi di patologia oncologica, e la possibilità di intraprendere una gravidanza. Le terapie ormonali hanno durata variabile da 5 a 10 anni durante tale periodo può presentarsi una menopausa fisiologica. Si può interrompere la terapia per poi riprenderla dopo il parto? L’ormonoterapia può indurre malformazioni nel feto?
la concomitanza di carcinoma della mammella e di cure oncologiche non ormonali (chemioterapia, terapie a bersaglio molecolare e immunoterapia) per malattia presente durante la gravidanza è possibile?

Escludiamo dalla nostra trattazione il punto 4) che già è stato trattato in precedenza, ma ricordiamo che dopo il terzo mese di gravidanza è possibile intraprendere una terapia antiblastica con alcuni farmaci chemioterapici (adriamicina, carboplatino, taxani) senza danni per la madre e per il feto. (6)

Al contrario l’ormonoterapia è incompatibile con lo sviluppo embrionale e fetale e va assolutamente interrotta in caso di gravidanza. (6) Troppo pochi sono infine i dati disponibili per garantire la fattibilità o definire la non prescrivibilità di nuove molecole quali gli inibitori delle cicline che peraltro si accompagnano sempre all’ormonoterapia e dunque sono da bandire e l’immunoterapia con check-point inibitori. (7)

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