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Due metodologie a confronto, la Medicina è ad un bivio?

Analisi

 
 
IL DUBBIO
 
 
Evidence o Slow,
meglio puntare 
sulle prove sperimentali
o alla relazione
con il paziente?
 
Un'interessante dibattito
senza vincitori né vinti.

 

Di: Davide Deangelis
 
Il 28 gennaio di quest’anno si è tenuta all’Accademia di Medicina una interessante serata di divulgazione scientifica con relatori d’eccezione, l’epidemiologo Paolo Vineis ed il cardiologo Marco Bobbio, entrambi noti ed apprezzati scrittori, oltre che quotati medici, con alle spalle diversi testi pubblicati dalla casa editrice Einaudi.
Il tema dell’incontro era illustrare ad un consesso di eminenti professionisti, due diversi approcci metodologici della medicina: quella basata sulle prove sperimentali, comunemente denominata con la sigla EBM (Medicina Basata sulle Evidenze scientifiche) e quella più attenta alla relazione con il paziente ed i suoi lenti ritmi di guarigione e cura, soprannominata “slow” in nome di una sinergia d’immagine ed una comunanza di visione con il movimento promosso da Carlo Petrini, che dalle Langhe ha esportato la filosofia slow food ed il marchio Eataly nel mondo.
                      Vineis  Bobbio
La presentazione delle due scuole di pensiero è stata inizialmente neutrale, pacata e formale, riconoscendo i pregi di entrambe; man mano che la discussione accompagnava l’analisi, si approfondivano le divergenze e si esacerbavano le criticità, accendendo un vero dibattito culturale, che dall’esame dei modelli epidemiologici, dalla validità degli studi clinici e dallo studio del concetto stesso di appropriatezza terapeutica, intesa come corretta, comprovata e doverosa scelta farmacologica, chirurgica o diagnostica, si è giunti ad una insanabile questione circa la difficoltà interpretativa della sconfinata messe di informazioni e risultati che prende nome di Big Data.
Riposti temporaneamente i dubbi etici riguardanti il sovvenzionamento delle vaste campagne di ricerca, operato dalle industrie farmaceutiche, e soffermandoci sulla gestione e sulla disamina ermeneutica degli innumerevoli dati ricavati dagli studi clinici, attuati per definire o controllare l’efficacia di un farmaco, piuttosto che valutare la predittività di una malattia in un determinato contesto ambientale o da un accertato corredo genetico, non possiamo non avvertire la reale complessità di questa impresa. Per diverse ragioni. 
 
Innanzitutto, per l’impossibilità di un’estensione universalistica delle raccomandazioni derivate dall’analisi di tali risultati, in virtù di elementi confondenti e Contro il mercato salutedistorcenti lo studio stesso, come la variabilità individuale e la selezione dei soggetti per la costituzione del campione della popolazione da esaminare. In secondo luogo, per le limitazioni metodologiche riguardanti la tensione interpretativa dei dati ottenuti, suscettibili di errore analitico e sintetico, ossia nel riconoscimento e nella sistematizzazione di quei valori numerici. Come, infatti, è problematico accostare un brano scritto in una lingua diversa dalla propria, per di più di un autore lontano nel tempo e nello spazio, la cui traduzione deve dunque tener conto non solo delle regole grammaticali, ma anche del contesto storico in cui quella narrazione è inserita, così i dati non possono essere letti asetticamente, ma vanno collocati in realtà macroscopiche che li contengono e ne danno ragion d’essere. E ciò li espone a dei potenziali errori valutativi, allo stesso modo per cui tradurre equivale a tradire, ossia a non rendere giustizia al pensiero dell’autore affrontato.
Ma non solo. Evidence e Slow si contrappongono l’uno all’altro come nell’allora citato libro di Iona Heath Contro il mercato della salute, dove vengono presentate alcune antinomie che la medicina ha assunto al suo interno, subendone le conseguenze epistemologiche: concetti come quantità e qualità, misurazione e sensazione, esterno ed interno, sistemi fuzzy (aperti) e crisp (chiusi). In altri termini tra oggetto, studiabile, perché sezionabile, dalla scienza, e soggetto, comprensibile perché narrabile. Volendo ampliare ulteriormente l’indagine potremmo includere in questa riflessione il rapporto tra la scienza e la poesia, dove la prima, individuando delle leggi apparentemente universali, procede centrifugamente a generalizzazioni che dall’assunto dimostrato si applicano ceteris paribus, ossia a tutti coloro che condividono le stesse condizioni, mentre la seconda vorrebbe ambire ad un indirizzo simbolico e di senso, nel quale, tutti coloro che abbiano vissuto quelle emozioni possano identificarsi, in un processo che è centripeto, cioè dal lettore all’autore. Negli studi di Jasper emerge spesso questa diatesi tra umanisti colti e scienziati istruiti, tra un sapere umano ed un sapere tecnico. Una distanza spesso ricondotta a quella tra infermieri e medici, così come tra donne e uomini: tra una sensibilità fondata sull’ascolto o sull’acutezza della vista. È facile comprendere che insistere in questa contrapposizione oltre che essere controproducente rischia di essere una Libro EBMimpostazione errata ed artefatta del problema, perché alla stessa stregua del rapporto tra parola e numero, non se ne può dare un’interpretazione gerarchica,  né ricondurla ad un’unità, ma occorre conservare e valorizzare la complementarietà, esattamente come nelle antiche università medievali i cicli di studio trivium (discipline filosofico-letterarie) e quadrivium (materie matematiche) erano integrati, secondo la riflessione aristotelica sul “giusto mezzo” o il ricongiungimento al linguaggio della matematica della teoria pitagorica e platonica.
Lo stesso concetto biopsicosociale della salute promosso dall’OMS sembra procedere in questa direzione, che appiana le divergenze, esaltando i punti di forza e le conquiste scientifiche ed intellettuali dei due approcci della medicina. In effetti, la stessa originaria definizione di EBM era orientata ad un sapiente contemperamento tra le prove di efficacia, l’esperienza clinica ed i valori del paziente. Con il tempo ed i notevoli interessi in gioco è avvenuta una sottovalutazione degli aspetti biografici del paziente in favore di un’accentuazione di quelli biologici. Un rischio percepito da chiunque si interessi di dati epidemiologici o statistiche mediche, costretto a condensare in numeri le vite delle persone, perché tale è il fondamento epistemologico di tali discipline, che non possono conoscere altre modalità, pena un loro snaturamento ed una conseguente invalidazione.
 
A conclusione dell’importante dibattito ci sentiamo di promuovere un compromesso tra le due metodologie, perché l’unico in grado di assumere le istanze organizzative ed economiche della sanità da un lato, e quelle relazionali ed etiche dall’altro.
Ben consci di trovarci nell’ennesima fase di transizione della storia della medicina, passata nel corso dei secoli dalla forma teocratica del medico-sacerdote, allo scientismo dell’epoca moderna, infine al pericoloso relativismo contemporaneo, che mostra il fianco alla severa critica della conoscenza, giustificata dalle continue fake news, ed alla relativa problematica pratica e quindi etica, dovuta alla potenziale manipolazione delle stesse, in uno scenario legislativo restrittivo dell’autonomia dei professionisti sanitari, rappresentato dalla recente legge 24/2017 (c.d. Gelli/Bianco) sulle misure di appropriatezza clinica e sicurezza delle cure.
 
Evidence o Slow: forse la medicina non si trova ad un bivio, ma solamente sulla sua ennesima salita. Staremo a vedere…Alla prossima conferenza.  

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